ASUHAN
KEPERAWATAN
PASIEN
DENGAN SIROSIS HEPATIS
 |
DISUSUN OLEH KELOMPOK 2
KELAS 2B S1 ILMU KEPERAWATAN
1. Aji Maulana
2. Dede Rispriyanto
3. Gilang Siwi Widodo
4. Milatun Nafidah
5. Neneng Vitriyah
6. Sea Paradise
MATA KULIAH : KD II
DOSEN PEMBIMBING : DENI IRAWAN S.Kep.,Ns
STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
Jl. Cut Nyak Dien Kalisapu slawi Kab. Tegal
Telp.(0283) 6197570,6197571
TAHUN 2014 / 2015
KATA
PENGANTAR
Alhamdulillah, Puji dan syukur senantiasa saya panjatkan kehadirat Allah
SWT yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya sehingga penulis mendapatkan
kemudahan dalam menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.
Saya sangat menyadari keterbatasan dan ilmu pengetahuan yang ada,
sehingga hasil makalah ini perlu adanya pengkajian dan pengembangan lagi. Demi
kesempurnaan penelitian selanjutnya, maka saya mengharapkan kritik dan saran
pembaca.
Akhirnya saya berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca
dan menambah wawasan.
Tegal
, Oktober 2014
Penulis,
DAFTAR ISI
HALAMAN
JUDUL……………………………………………... i
KATA
PENGANTAR…………………………………………… ii
DAFTAR
ISI…………………………………………………….. iii
BAB
I PENDAHULUAN
1.1 LATAR
BELAKANG MASALAH…………………. 1
1.2 RUMUSAN
MASALAH……………………..……… 1
1.3 TUJUAN
PENULISAN……………………………... 2
1.4 MANFAAT
PENULISAN…………………………... 2
BAB
II KONSEP TEORI
2.1 DEFINISI……………………………………………. 3
2.2 ETIOLOGI…………………………………………... 4
2.3 MANIFESTASI KLINIS……………………………. 4
2.4 PATOFISIOLOGI…………………………………… 4
2.5 PATHWAYS………………………………………… 8
2.6 KOMPLIKASI………………………………………… 9
2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG……………………… 9
2.8 PENATALAKSANAAN……………………………… 10
2.9 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ……………. 10
BAB
III ASUHAN KEPERAWATAN…………………………. 17
BAB
IV PENUTUP
4.1 KESIMPULAN………………………………………. 28
4.2 SARAN………………………………………………. 28
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………… 29
BAB I
PEDAHULUAN
1.1 LATAR
BELAKANG
Hati merupakan
organ terbesar dalam tubuh manusia. Di dalam hati terjadi proses-proses penting
bagi kehidupan kita, yaitu proses penyimpanan energi, pengaturan metabolisme
kolesterol, dan penetralan racun/obat yang masuk dalam tubuh kita, sehingga
dapat kita bayangkan akibat yang akan timbul apabila terjadi kerusakan pada
hati.
Sirosis hepatis
adalah suatu penyakit di mana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan
seluruh system arsitekture hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan
terjadi penambahan jaringan ikat (firosis) di sekitar paremkin hati yang
mengalami regenerasi.sirosis didefinisikan sebagai proses difus yang di
karakteristikan oleh fibrosis dan perubahan strukture hepar normal menjadi
penuh nodule yang tidak normal.
Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab
kematian terbesar ke tiga pada pasien yang berusai 45-46 tahun ( setelah
penyakit kardiovaskuler dan kanker). Diseluruh dunia sirosis menempati urutan
ke tujuh penyebab kematian.Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat
penyakit ini.Sirosis hati merupakan panyakit hati yang sering ditemukan dalam
ruang perawatan penyakit dalam.Di Indonesia sirosis hati lebih sering di jumpai
pada laki – laki dari pada perempuan.dengan perbandingan 2 – 4 : 1
1.2 RUMUSAN
MASALAH
1.
Apa definisi sirosis hepatis ?
2.
Apa saja etioogi sirosis hepatis ?
3.
Bagaimana Manifestasi klinik sirosis hepatis ?
4.
Bagaimana patofisiologi sirosis hepatis ?
5.
Bagaimana Pemeriksaan penunjang pada sirosis hepatis ?
6.
Bagaimana Pentalaksanaan pada sirosis hepatis ?
7.
Bagaimana
asuhan keperawatan pada klien dengan sirosis hepatis ?
1.3 TUJUAN
Tujuan
secara umum : mengerti tentang sirosis hepatis dan memahami apa yang harus di lakukan seorang perawat untuk
menangani sirosis hepatis .
Tujuan secara khusus : mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis,
patofisiologi, kompikasi, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan sirosis hepatis, dan asuhan keperawatan pada pasien dengan
sirosis hepatis.
1.4 MANFAAT PENULISAN
Dengan
diselesaikannya makalah ini, diharapkan dapat memberikan manfaat berupa :
1.
Mengetahui tentang definisi sirosis hepatis.
2.
Mengetahui etiologi dari penyakit sirosis hepatis.
3.
Untuk mengetahui pemberian asuhan keperawatan pada
kasus sirosis hepatis yang dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi
BAB II
KONSEP TEORI
2.1 DEFINISI SIROSIS HEPATIS
Sirosis hati adalah suatu keadaan patologis yang
menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang
ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus
regenerative (Sudoyo Aru, dkk 2009)
Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus
ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya
dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas,
pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati
akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur
akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut (Suzanne C. Smeltzer dan
Brenda G. Bare, 2001).
Sirosis
hati adalaha prenyakit yang di tandai oleh adanya peradangan difusi dan menahun
pada hati, Diikuti dengan proliferasi jaringan ikat, degerenasi dan regenerasi
sel hati sehingga Timbul kekacauan dalam susunan parenkim hati. (arif mansjoer,
FKUI1999 )
Ada 3 tipe
sirosis atau pembentukan parut dalam hati :
1.
Sirosis
portal laennec (alkoholik nutrisional), dimana jaringan parut secara khas
mengelilingi daerah portal. Sering disebabkan oleh alkoholis kronis.
2.
Sirosis pascanekrotik, dimana terdapat pita jaringan
parut yang lebar sebagai akibat lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi
sebelumnya.
3.
Sirosis
bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di sekitar saluran
empedu. Terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi
(kolangitis).
Bagian hati yang terlibat terdiri atas ruang portal
dan periportal tempat kanalikulus biliaris dari masing-masing lobulus hati
bergabung untuk membentuk saluran empedu baru. Dengan demikian akan terjadi
pertumbuhan jaringan yang berlebihan terutama terdiri atas saluran empedu yang
baru dan tidak berhubungan yang dikelilingi oleh jaringan parut.
2.2 ETIOLOGI SIROSIS HEPATIS
Menurut FKUI 1999, penyebab sirosis hepatis antara lain:
- Malnutrisi
- Alkohol
- Virus hepatis
- Hemokromatosis (kelebihan zat besi)
- Zat toksik
2.3 MANIFESTASI KLINIS SIROSIS HEPATIS
1.
Pembesaran
hati
2.
Varises
gastrointestinal
3.
Edema
4.
Obstruksi
portal dan asites
5.
Defisiensi
vitamin dan anemia
6.
Kemunduran
mental
7.
Mual,
muntah, anoreksia dan berat badan turun
8.
Diare
9.
Kelemahan
otot dan perasaan cepat lelah
2.4 PATOFISIOLOGI SIROSIS HATI
Konsumsi minuman beralkohol dianggap sebagai faktor
penyebab yang utama.Sirosis terjadi paling tinggi pada peminum minuman
keras.Meskipun defisiensi gizi dengan penurunan asupan protein turut
menimbulkan kerusakan hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang berlebihan
merupakan faktor penyebab utama pada perlemakan hati dan konsekuensi yang
ditimbulkannya.Namun demikian, sirosis juga pernah terjadi pada individu yang tidak
memiliki kebiasan minum dan pada individu yang dietnya normal tapi dengan
konsumsi alkohol yang tinggi.
Faktor lain diantaranya termasuk pajanan dengan zat
kimia tertentu (karbon tetraklorida, naftalen, terklorinasi, arsen atau fosfor)
atau infeksi skistosomiastis dua kali lebih banyak daripada wanita dan
mayoritas pasien sirosis berusia 40 – 60 tahun.
Sirosis hepatis biasanya memiliki awitan yang insidus
dan perjalanan penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang melewati
rentang waktu 30 tahun/lebih.
Pada awal perjalanan sirosis, hati cenderung membesar
dan sel-selnya dipenuhi oleh lemak.Hati tersebut menjadi keras dan memiliki
tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi.Nyeri abdomen dapat terjadi
sebagai akibat dari pembesaran hati yang cepat dan baru saja terjadi sehingga
mengakibatkan regangan pada selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada
perjalanan penyakit yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah
jaringan parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat dipalpasi,
permukaan hati akan teraba benjol-benjol (noduler).
Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan
fungsi hati yang kronis dan sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal.Semua darah dari organ-organ digestif
praktis akan berkumpul dalam vena portal dan dibawa ke hati. Karena hati
yang sirotik tidak memungkinkan
pelintasan darah yang bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali ke dalam
limpa dan traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini
menjadi tempat kongesti pasif yang kronis; dengan kata lain, kedua organ
tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan demikian tidak dapat bekerja
dengan baik. Pasien dengan keadaan semacam ini cenderung menderita dispepsia
kronis atau diare. Berat badan pasien secara berangsur-angsur mengalami
penurunan.
Cairan yang
kaya protein dan menumpuk di rongga peritoneal akan menyebabkan asites. Hal ini
ditunjukkan melalui perfusi akan adanya shifting
dullness atau gelombang cairan. Splenomegali juga terjadi. Jaring-jaring
telangiektasis, atau dilatasi arteri superfisial menyebabkan jaring berwarna
biru kemerahan, yang sering dapat dilihat melalui inspeksi terhadap wajah dan
keseluruhan tubuh.
Obstruksi
aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan fibrofik juga
mengakibatkan pembentukan pembuluh darah kolateral sistem gastrointestinal dan
pemintasan (shunting) darah dari
pernbuluh portal ke dalam pernbuluh darah dengan tekanan yang lebih rendah.
Sebagai akibatnya, penderita sirosis sering memperlihatkan distensi pembuluh
darah abdomen yang mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput
medusae), dan distensi pembuluh darah di seluruh traktus gastrointestinal.
Esofagus, lambung dan rektum bagian bawah merupakan daerah yang sering
mengalami pembentukan pembuluh darah kolateral. Distensi pembuluh darah ini
akan membentuk varises atau temoroid tergantung pada lokasinya.
Karena
fungsinya bukan untuk menanggung volume darah dan tekanan yang tinggi akibat
sirosis, maka pembuluh darah ini dapat mengalami ruptur dan menimbulkan
perdarahan. Karena itu, pengkajian harus mencakup observasi untuk mengetahui
perdarahan yang nyata dan tersembunyi dari traktus gastrointestinal. Kurang
lebih 25% pasien akan mengalami hematemesis ringan; sisanya akan mengalami
hemoragi masif dari ruptur varises pada lambung dan esofagus.
Gejala
lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal hati yang kronis.
Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi predisposisi untuk
terjadinya edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan menyebabkan retensi natrium
serta air dan ekskresi kalium.
Karena
pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu yan tidak memadai
(terutama vitamin A, C dan K), maka tanda-tanda defisiensi vitamin tersebut
sering dijumpai, khususnya sebagai fenomena hemoragik yang berkaitan dengan
defisiensi vitamin K. Gastritis kronis dan gangguan fungsi gastrointestinal
bersama-sama asupan diet yang tidak adekuat dan gangguan fungsi hati turut
menimbulkan anemia yang sering menyertai sirosis hepatis. Gejala anemia dan
status nutrisi serta kesehatan pasien yang buruk akan mengakibatkan kelelahan
hebat yang mengganggu kemampuan untuk melakukan aktivitas rutin sehari-hari.
Manifestasi
klinik lainnya adalah kemunduran fungsi mental dengan ensefalopati dan koma
hepatik yang membakat. Karena itu, pemeriksaan neurologi perlu dilakukan pada
sirosis hepatis dan mencakup perilaku umum pasien, kemampuan kognitif,
orientasi terhadap waktu serta tempat, dan pola bicara.
2.5 PATHWAYS
2.6 KOMPLIKASI SIROSIS HEPATIS
1. Perdarahan gastrointestinal
2. Hipertensi portal menimbulkan
varises esopagus, dimana suatu saat akan pecah, sehingga timbul perdarahan yang
masip.
3. Koma Hepatikum.
4. Ulkus Peptikum
5. Karsinoma hepatosellural
2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Pemeriksaan
fungsi hepar abnormalterdapat adanya anemia, gangguan faal hati (penurunan kadar albumin serum, peninggian
kadar globulin serum, peninggian kadar bilirubin direk dan indirek), jumlah sel
darah putih menurun (leukopenia), dan trombositopenia, penurunan enzim kolinesterse, sertapeninggian SGOT
dan SGPT.
2.
Peningkatan
bilirubin serum (disebabkan oleh kerusakan metabolisme bilirubin)
3.
Peningkatan
kadar amonia darah (akibat dari kerusakan metabolisme protein)
4.
Peningkatan
alkalin fosfat serum, ALT dan AST (akibat dari destruksi jaringan)
5.
PT memanjang
(akibat dari kerusakan sintesis protrombin dan faktor pembekuan)
6.
Biopsi hepar
dapat memastikan diagnosis bila pemeriksaanq serum dan pemeriksaan radiologis tak
dapat menyimpulkanUltrasound, skan CT atau MRI dilakukan untuk mengkaji ukuran
hepar, derajat obstruksi dan aliran darah hepatik.
7.
Pemeriksaan
alfa feto protein (AFP). Bila ininya terus meninggi atau >500-1.000 berarti
telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya kanker hati
primer (hepatoma).
8.
Pemeriksaan
penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi (USG),
pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium untuk melihat varises
esofagus, pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang varises
serta sumber pendarahan, pemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan zat kontras,
angografi, dan endoscopic retrograde chlangiopancreatography (ERCP).
2.8 PENATALAKSANAAN
1. Istirahat
ditempat tidur sampai terdapat perbaikan ikterus, asites dan demam
2. Diit
rendah protein ( diet hati III : protein 1 g/kg BB, 55 g protein , 2.000 kalori
). Bila ada asites diberikan diet rendah garam II ( 600-800mg ) atau III (
1.000-2.000 mg ). Bila proses tidak aktif, diperlukan diet tinggi kalori (
2.000-3.000 kalori ) dan tinggi protein
( 80 – 125 g/ hari )
3. Mengatasi
infeksi dengan antibiotik, diusahakan memakan obat-obatan yang jelas tidak
hepatotoksik
4. Memperbaiki
keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang
dan glukosa
5. Roboransia,
vitamin B kompleks, dilarang makan dan minum yang mengandung alkohol.
2.9 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan berfokuskan pada awitan gejala
dan riwayat faktor-faktor pencetus, khususnya penyalahgunaan alkohol dalam
jangka waktu yang lama disamping asupan makanan dan perubahan dalam status
jasmani serta rohani penderita.Pola penggunaan alkohol yang sekarang dan pada
masa lampau (durasi dan jumlahnya) dikaji serta dicatat.Yang juga harus dicatat
adalah riwayat kontak dengan zat-zat toksik di tempat kerja atau selama
melakukan aktivitas rekreasi.Pajanan dengan obat-obat yang potensial bersifat
hepatotoksik atau dengan obat-obat anestesi umum dicatat dan dilaporkan.
Status mental dikaji melalui anamnesis dan interaksi
lain dengan pasien; orientasi terhadap orang, tempat dan waktu harus
diperhatikan. Kemampuan pasien untuk melaksanakan pekerjaan atau kegiatan rumah
tangga memberikan informasi tentang status jasmani dan rohani.Di samping itu,
hubungan pasien dengan keluarga, sahabat dan teman sekerja dapat memberikan
petunjuk tentang kehilangan kemampuan yang terjadi sekunder akibat meteorismus
(kembung), perdarahan gastrointestinal, memar dan perubahan berat badan perlu
diperhatikan.
Status nutrisi yang merupakan indikator penting pada
sirosis dikaji melalui penimbangan berat yang dilakukan setiap hari,
pemeriksaan antropometrik dan pemantauan protein plasma, transferin, serta
kadar kreatinin.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan.
2.
Gangguan
integritas kulit yang berhubungan dengan pembentukan edema.
3.
Nyeri dan
gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hati yang membesar serta nyeri tekan
dan asites.
4.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat sekunder terhadap anoreksia.
5.
Kelebihan
volume cairan berhubungan dengan asites dan pembentukan edema.
6.
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru
7.
Ansietas
8.
Resiko ketidakseimbangan elektrolit
9.
Diare
10. Ketidakmampuan
koping keluarga
11. Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
12. Resiko
perdarahan
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan
|
Rasional
|
Hasil yang
diharapkan
|
||||||
Diagnosa Keperawatan : intoleransi
aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan.
Tujuan :
peningkatan energi dan partisipasi
dalam aktivitas.
|
||||||||
1.
Tawarkan diet tinggi kalori, tinggi protein
2. Berikan suplemen vitamin (A, B kompleks,
C dan K)
3. Motivasi pasien untuk melakukan
latihan yang diselingi istirahat
4. Motivasi dan bantu pasien untuk
melakukan latihan dengan periode waktu yang ditingkatkan secara bertahap
|
1. Memberikan kalori bagi tenaga dan
protein bagi proses penyembuhan.
2.
Memberikan nutrien tambahan.
3. Menghemat tenaga pasien sambil mendorong
pasien untuk melakukan latihan dalam batas toleransi pasien.
4. Memperbaiki perasaan sehat secara
umum dan percaya diri
|
1. Melaporkan peningkatan kekuatan dan
kesehatan pasien.
2. Merencanakan aktivitas untuk memberikan
kesempatan istirahat yang cukup.
3. Meningkatkan aktivitas dan latihan
bersamaan dengan bertambahnya kekuatan.
4. Memperlihatkan asupan nutrien yang
adekuat dan menghilangkan alkohol dari diet.
|
||||||
Diagnosa keperawatan : gangguan
integritas kulit yang berhubungan dengan pembentukan edema.
Tujuan
: memperbaiki integritas kulit dan proteksi
jaringan yang mengalami edema.
|
||||||||
1.
Batasi natrium seperti yang diresepkan.
2. Berikan perhatian dan perawatan yang
cermat pada kulit.
3. Balik dan ubah posisi pasien dengan
sering.
4. Timbang berat badan dan catat asupan
serta haluaran cairan setiap hari.
5. Lakukan latihan gerak secara pasif,
tinggikan ekstremitas edematus.
6. Letakkan bantalan busa yang kecil
dibawah tumit, maleolus dan tonjolan tulang lainnya.
|
1.
Meminimalkan pembentukan edema.
2.
Jaringan dan kulit yang edematus mengganggu suplai
nutrien dan sangat rentan terhadap tekanan serta trauma.
3. Meminimalkan tekanan yang lama dan
meningkatkan mobilisasi edema.
4. Memungkinkan perkiraan status cairan dan
pemantauan terhadap adanya retensi serta kehilangan cairan dengan cara yang
paling baik.
5.
Meningkatkan mobilisasi edema.
6.
Melindungi tonjolan tulang dan meminimalkan trauma
jika dilakukan dengan benar.
|
1. Memperlihatkan turgor kulit yang normal
pada ekstremitas dan batang tubun.
2. Tidak
memperlihatkan luka pada kulit.
3. Memperlihatkan
jaringan yang normal tanpa gejala eritema, perubahan warna atau peningkatan
suhu di daerah tonjolan tulang.
4. Mengubah
posisi dengan sering.
|
||||||
Diagnosa keperawatan : Perubahan
status nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia dan
gangguan gastrointestinal.
Tujuan :
Perbaikan status nutrisi.
|
||||||||
1. Motivasi pasien untuk makan makanan dan
suplemen makanan.
2.
Tawarkan makan makanan dengan porsi sedikit tapi
sering.
3. Hidangkan makanan yang menimbulkan
selera dan menarik dalam penyajiannya.
4.
Pantang alkohol.
5. Pelihara higiene oral sebelum
makan.
6.
Pasang ice
collar untuk mengatasi mual.
7.
Berikan obat yang diresepkan untuk mengatasi mual,
muntah, diare atau konstipasi.
8. Motivasi peningkatan asupan cairan dan
latihan jika pasien melaporkan konstipasi.
9. Amati gejala yang membuktikan adanya
perdarahan gastrointestinal.
|
1.
Motivasi sangat penting bagi penderita anoreksia dan
gangguan gastrointestinal.
2.
Makanan dengan porsi kecil dan sering lebih ditolerir
oleh penderita anoreksia.
3. Meningkatkan selera makan dan rasa
sehat.
4. Menghilangkan makanan dengan “kalori
kosong” dan menghindari iritasi lambung oleh alkohol.
5. Mengurangi citarasa yang tidak enak dan
merangsang selera makan.
6.
Dapat mengurangi frekuensi mual.
7. Mengurangi gejala gastrointestinal dan
perasaan tidak enak pada perut yang mengurangi selera makan dan keinginan
terhadap makanan.
8. Meningkatkan pola defekasi yang normal
dan mengurangi rasa tidakenak serta distensi pada abdomen.
9. Mendeteksi komplikasi gastrointestinal
yang serius.
|
1. Memperlihatkan asupan makanan yang
tinggi kalori, tinggi protein dengan jumlah memadai.
2. Mengenali makanan dan minuman yang
bergizi dan diperbolehkan dalam diet.
3. Bertambah berat tanpa memperlihatkan
penambahan edema dan pembentukan asites.
4. Mengenali dasar pemikiran mengapa pasien
harus makan sedikit-sedikit tapi sering.
5.
Melaporkan peningkatan selera makan dan rasa sehat.
6. Menyisihkan alkohol dari dalam diet.
7. Turut serta dalam upaya memelihara
higiene oral sebelum makan dan menghadapi mual.
8. Menggunakna obat kelainan
gastrointestinal seperti yang diresepkan.
9. Melaporkan fungsi gastrointestinal yang
normal dengan defekasi yang teratur.
10.
Mengenali
gejala yang dapat dilaporkan: melena,
pendarahan yang nyata.
|
||||||
Diagnosa keperawatan : Nyeri
dan gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hati yang membesar serta nyeri
tekan dan asites.
Tujuan :
Peningkatan rasa kenyamanan.
|
||||||||
1. Pertahankan tirah baring ketika pasien
mengalami gangguan rasa nyaman pada abdomen.
2. Berikan antipasmodik dan sedatif seperti
yang diresepkan.
3. Kurangi asupan natrium dan cairan jika
diinstruksikan.
|
1. Mengurangi kebutuhan metabolik dan
melindungi hati, Mengurangi iritabilitas traktus gastrointestinal dan
nyeri serta gangguan rasa nyaman pada abdomen.
2.
Memberikan dasar untuk mendeteksi lebih lanjut
kemunduran keadaan pasien dan untuk mengevaluasi intervensi.
3. Meminimalkan pembentukan asites lebih
lanjut.
|
1. Mempertahankan tirah baring dan
mengurangi aktivitas ketika nyeri terasa.
2. Menggunakan antipasmodik dan sedatif
sesuai indikasi dan resep yang diberikan.
3. Melaporkan pengurangan rasa nyeri dan
gangguan rasa nyaman pada abdomen.
4. Melaporkan rasa nyeri dan gangguan rasa
nyaman jika terasa.
5. Mengurangi asupan natrium dan cairan
sesuai kebutuhan hingga tingkat yang diinstruksikan untuk mengatasi asites.
6. Merasakan
pengurangan rasa nyeri.
7. Memperlihatkan
pengurangan rasa nyeri.
8. Memperlihatkan pengurangan lingkar perut
dan perubahan berat badan yang sesuai.
|
||||||
Diagnosa keperawatan : Kelebihan
volume cairan berhubungan dengan asites dan pembentukan edema.
Tujuan :
Pemulihan kepada volume cairan yang
normal.
|
||||||||
1.
Batasi asupan natrium dan cairan jika diinstruksikan.
2. Berikan diuretik, suplemen kalium dan
protein seperti yang dipreskripsikan.
3.
Catat asupan dan haluaran cairan.
4. Ukur dan catat lingkar perut setiap
hari.
5.
Jelaskan rasional pembatasan natrium dan cairan.
|
1. Meminimalkan pembentukan asites dan
edema.
2. Meningkatkan ekskresi cairan lewat
ginjal dan mempertahankan keseimbangan cairan serta elektrolit yang normal.
3. Menilai efektivitas terapi dan kecukupan
asupan cairan.
4.
Memantau perubahan pada pembentukan asites dan
penumpukan cairan.
5. Meningkatkan pemahaman dan kerjasama
pasien dalam menjalani dan melaksanakan pembatasan cairan.
|
1.
Mengikuti
diet rendah natrium dan pembatasan cairan seperti yang diinstruksikan.
2.
Menggunakan
diuretik, suplemen kalium dan protein sesuai indikasi tanpa mengalami efek
samping.
3.
Memperlihatkan peningkatan haluaran urine.
4.
Memperlihatkan pengecilan lingkar perut.
5.
Mengidentifikasi rasional pembatasan natrium
dan cairan.
|
||||||
Diagnosa
keperawatan : Pola napas yang tidak efektif berhubungan dengan asites dan
restriksi pengembangan toraks akibat aistes, distensi abdomen serta adanya
cairan dalam rongga toraks.
Tujuan :
Perbaikan status pernapasan.
|
||||||||
1.
Tinggalkan bagian kepala tempat tidur.
2.
Hemat tenaga pasien.
3.
Ubah posisi dengan interval.
4. Bantu pasien dalam menjalani
parasentesis atau torakosentesis.
|
1.
Mengurangi tekanan abdominal pada diafragma dan
memungkinkan pengembangan toraks dan ekspansi paru yang maksimal.
2. Mengurangi kebutuhan metabolik dan
oksigen pasien.
3. Meningkatkan ekspansi (pengembangan) dan
oksigenasi pada semua bagian paru).
4. Parasentesis dan torakosentesis (yang
dilakukan untuk mengeluarkan cairan dari rongga toraks) merupakan tindakan yang
menakutkan bagi pasien. Bantu pasien agar bekerja sama dalam menjalani
prosedur ini dengan meminimalkan resiko dan gangguan rasa nyaman.
|
1. Mengalami
perbaikan status pernapasan.
2. Melaporkan pengurangan gejala sesak
napas.
3. Melaporkan peningkatan tenaga dan rasa
sehat.
4. Memperlihatkan frekuensi respirasi yang
normal (12-18/menit) tanpa terdengarnya suara pernapasan tambahan.
5. Memperlihatkan pengembangan toraks yang
penuh tanpa gejala pernapasan dangkal.
6. Memperlihatkan gas darah yang normal.
7. Tidak mengalami gejala konfusi atau
sianosis.
|
||||||
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
SIROSIS HEPATIS
KASUS
Seorang
laki laki dewasa (55 tahun) datang dengan keluhan perut kembung, rasa tidak
enak, spider navi (+), asites (+), klien mengatakan malas untuk makan, klien
waktu remaja sering mengonsumsi alcohol dalam jangka waktu yang lama, lab :
SGOT 48, SGPT 52, total protein 9,1 , hasil USG didapatkan pembesaran hepar dan
limpa.
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a.
Nama :
Tn. M
b.
Tempat dan tanggal lahir :
Klaten, 14 Maret 1969
c.
Pendidikan terakhir : SD
d.
Agama :
Islam
e.
Status perkawinan : Menikah
f.
Tinggi Badan / Berat Badan : 155 cm/43 kg
g. Penampilan
umum : Composmentis tampak lemah
h. Ciri
– ciri tubuh :
Tinggi, kulit sawo matang
i. Alamat :
Jl. Prayan No. 14, Jetis, Karang Nongko, Klaten
j.
Orang terdekat yang mudah dihubungi :Ny. D
k.
Hubungan dengan klien :
Istri klien
l.
Tanggal masuk RS :
23 April 2014
m. Diagnosa
medis :
Sirosis Hepatis
n.
No. RM :
99.10.10
2.
KELUHAN
UTAMA
Klien mengeluh perutnya kembung dan
rasa tidak enak.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tiga hari sebelum
masuk rumah sakit klien merasakan perutnya kembung. Klien menganggap kembungnya
hanya karena masuk angin biasa, sehingga hanya diatasi dengan meminum jamu antimasuk angin dan
diolesi dengan minyak kayu putih. Dua hari berikutnya perutnya dirasakan
semakin tidak enak. Klien diperiksa ke puskesmas terdekat dan dirujuk ke RSU
untuk dirawat. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 23 April 2014 didapatkan
adanya asites, permukaan perut tampak tidak rata dan membesar, terdapat spider
navi, ada nyeri tekan di bagian hati dan limpa. Klien juga
mengatakan napsu makannya
menurun.
4.
RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan sewaktu remaja sering mengonsumsi
alkohol dalam jangka waktu yang lama.
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ayah klien
mempunyai riwayat penyakit hepatitis sewaktu masih hidup.
6.
RIWAYAT
LINGKUNGAN
Tipe
tempat tinggal permanent dengan jumlah
kamar ada 3. Jumlah orang yang tinggal di rumah sebanyak 4 orang, dengan kondisi tempat tinggal penerangan
cukup, kebersihan dan kerapihan cukup, sirkulasi udara cukup,keadaan kamar
mandi cukup baik tidak terlalu tinggi dan tidak licin.
7.
POLA FUNGSI
KESEHATAN
a.
Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
-
Sebelum sakit klien beraktivitas dengan normal.
Klien tidak mengetahui penyakit yang diderita klien. Klien menganggap kembung yang dirasakan hanya
sekedar kembung biasa. Klien hanya pergi ke puskesmas terdekat
saat sakit.
-
Selama sakit klien mengurangi aktivitas, klien
tidak menyukai keadaannya dan berharap cepat sembuh.
b.
Pola aktifitas dan latihan
-
Sebelum sakit klien bekerja diperusahaan swasta. Klien jarang melakukan kegiatan olah raga.
-
Selama sakit klien lebih banyak istirahat.
c.
Pola nutrisi dan metabolik
-
Sebelum sakit pasien makan 3 x/sehari dengan
porsi 1 kali makan habis, minum air teh atau putih 1000 cc/hari.
-
Selama sakit pasien makan 3x/hari dengan pola
makan habis ½ porsi habis dan minum air putih 700 cc/hari.
d. Pola
eliminasi
-
Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari dengan
konsentrasi padat, bau khas dan warnanya kuning kecoklatan. BAK 900 – 1000 cc/hari
dengan warna kuning pekat dan bau khas.
-
Selama sakit pasien BAB 1x/hari dengan
konsistensi padat, bau khas dan warnanya kuning kecoklatan BAK 600 - 800 cc/hari
dengan warna kuning pekat dan bau khas.
e. Pola
istirahat dan tidur
-
Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari
dan kadang tidur siang selama 1 jam.
-
Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan
kadang-kadang sering terbangun. Tidur siang
1-2 jam.
f. Pola
kognitif persepsi
Pasien
dapat berkomunikasi dengan baik dan
lancar. Pasien mengatakan ada
kembung diperut dan akan
terasa nyeri jika perut ditekan.
g.
Pola sensori visual
-
Test tajam tumpul: dapat membedakan antara tajam
dan tumpul
-
Test panas dingin : dapat membedakan antara
panas dan dingin
h.
Pola toleransi dan koping terhadap stress
Apabila pasien ada
masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya.
i.
Persepsi diri / konsep diri
Klien mengatakan
pasrah dengan penyakit yang dideritanya.Klien berharap dapat sembuh dan dapat
menjalankan aktifitasnya dengan normal.
j.
Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis
kelamin pria dan sudah menikah mempunyai 2 anak.
k.
Pola nilai dan keyakinan
- Sebelum
sakit klien selalu menjalankan kewajibannya sebagai umat muslim (shalat 5
waktu). Klien kurang mengetahui akan penyakitnya namun klien percaya bahwa
penyakitnya dapat disembuhkan.
- Selama
sakit klien melaksanakan shalat 3 – 4 waktu dan sering berdoa
8.
PEMERIKSAAN
FISIK
a.
Survey umum
1. Keadaan
umum : Lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda
– tanda vital
-
TD :
110/70 mmHg
-
N :
80 x/menit
-
RR :
24 x/menit
-
Suhu :
36,50C
4. Antropometri
-
TB :
155 cm
-
BB : 43 kg
-
IMT : 17,8
b.
Kulit, rambut dan kuku
1. Kulit : Warna sawo matang, tekstur kasar, kering, turgor kembali dalam 4
detik, terdapat spider navi di perut, kulit agak
kekuningan
2. Rambut : Hitam kemerahan, kasar, penyebaran merata, tampak pendek dan lurus, dan
bersih.
3. Kuku : warna transparan, bentuk cembung 160°, dapat kembali dalam ± 1 detik setelah
ditekan, tekstur
halusdan tidak ada kotoran.
c.
Kepala dan leher
1. Kepala : Bentuk bulat lonjong, posisi tegak lurus dengan bahu, tidak ada benjolan
dan lesi, dan bersih
2.
Mata : sklera ikterik
3.
Telinga :
Simetris, serumen tidak ada, tidak ada gangguan pendengaran
4.
Hidung :
Simetris ka/ki, bersih, tidak ada gangguan penciuman
5.
Mulut : Gigi
utuh, kebersihan cukup baik, mukosa mulut kering, caries tidak ada
6.
Leher : Tidak
ada pembesaran kelenjar teroid, kekakuan leher tidak ada
d.
Toraks dan paru-paru
1.
Toraks : Simetris
ki/ka, RR 24 x/menit, irama teratur dan tidak ada suara tambahan
2.
Jantung
-
I :
denyut jantung normal, tidak ada
dorongan, ictus cordis tidak tampak
- P : tidak ada pulsasi, ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5
-
P :
ukuran dan bentuk jantung dalam
batas normal
-
A :
terdengar suara lup dan dup, suara
jantung tunggal
3.
Paru – paru
-
I :
Simetris
-
P :
Fremitus kanan / kiri : normal kanan/kiri
-
P : Sonor ka/ki
-
A :
vesikuler ka/ki
e.
Abdomen
-
I :
Bentuk asimetris
-
A :
Bising usus 13x/menit
-
P :
Hati dan limfe
teraba, nyeri tekan (+)
-
P :
Hipertimpani
f. Genetalia : Bersih tidak ada kelainan
dibuktikan tidak terpasang kateter
g. Rectum
dan anus : Klien mengatakan tidak ada
hemoroid
h.
Ekstremitas
- Atas :
tangan kiri dan tangan kanan dapat digerakan kesegala arah
- Bawah : Ke dua kaki dapat digerakan kesegala arah
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN
|
JUMLAH
|
NORMAL
|
SGOT
|
48u/L
|
3-45 u/L
|
SGPT
|
52u/L
|
0-35 u/L
|
Protein
|
9,1
g/dL
|
6,3
- 7,9 g/dL
|
Kalium
|
5,63 mEg/l
|
3,6 – 5,6 mEq/l
|
Natrium
|
146 meq/l
|
137 – 145 mEq/l
|
Klorida
|
109 mEg/l
|
98 – 107 Eq/l
|
USG
|
Terdapat
hematomegali dan splenomegali
|
|
B. ANALISA DATA
No
|
Tgl/Jam
|
Data
|
Problem
|
Etiologi
|
1
|
23
April 2-14/08.30 WIB
|
KlDS :
- Klien
mengeluh perutnya terasa kembung.
DO:
-
Asites (+)
-
Perut tampak
membesar
-
Ka
5,63 mEg/l (normalnya : 3,6
– 5,6 mEq/l), Na 146 meq/l
(normalnya : 137 – 145 mEq/l),
Cl 109 mEg/l (normalnya : 98 – 107 Eq/l)
|
Kelebihan
volume cairan
|
Pembentukan
asites
|
2
|
23
April 2-14/08.30 WIB
|
DS :
-
P : nyeri karena perut membesar
-
Q :
seperti ditekan
-
R : nyeri pada daerah perut kanan atas
-
S : 5
-
T : saat ditekan pada daerah perut atas
DO :
-Klien
tampak menyeringai saat ditekan pada daerah perut
-Perut
klien tampak membesar
-Pemeriksaan
USG didapat hepatomegali dan splenomegali
|
Nyeri
|
Pembengkakan
hepar dan limpa
|
3
|
23
April 2-14/08.30 WIB
|
DS
:
-
Klien mengatakan napsu makan menurun
-
Klien mengatakan makan habis ½ porsi
DO
:
-
BB sebelum sakit 45 kg, selama sakit 43 kg
-
TB 155 kg
-
IMT 17,8 (kurus)
-
Klien tampak lemah
-
Makan habis ½ porsi
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
|
Anoreksia
|
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan
volume cairan berhubungan dengan pembentukan asites
2. Nyeri
berhubungan dengan pembengkakan hepar dan limpa
3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DX
|
TUJUAN
|
KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
TTD
|
1
|
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien dengan kaelebihan volume cairan
dapat teratasi
|
-
asites (-)
-
ukuran perut normal
- Ka 5,3 mEg/l (normalnya : 3,6 – 5,6 mEq/l), Na 143 meq/l
(normalnya : 137 – 145 mEq/l),
Cl 105 mEg/l (normalnya : 98 – 107 Eq/l)
|
- Awasi
tekanan darah setiap 3 jam sekali.
- Atasi
natrium dan air: diet TKRP RG dan minum ± 700 cc/24 jam.
- Kolaborasi
therapi diuretik.
|
-
Tekanan darah yang meningkat berhubungan
dengan kelebihan cairan
-
Meminimalkan retensi cairan dalam area
ekstravaskular. Pembatasan cairan untuk memperbaiki pengenceran hiponatremia
-
Mengontrol asites
|
|
2
|
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien dengan pembengkakan hati dan limpa
dapat teratasi
|
Pain
Control
-mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik farmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Pain Level
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang (3)
-tidak menunjukan ekspresi
wajah menahan nyeri
Comfort Level
-menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
|
Pain
Management
-
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
faktor presipitasi.
-
Ajarkan teknik nonfarmakologi (relaksasi
dengan napas dalam)
-
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
analgetik
-
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
|
-
Untuk menentukan intervensi yang sesuai dan
keefektifa dari therapi yang diberikan
-
Untuk mengurangi rasa nyeri
-
Untuk mengurangi nyeri
-
Membantu dalam mengidentifikasi derajat
ketidaknyamanan
|
|
3
|
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien dengan ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi
|
Nutritional Status
- Adanya peningkatan berat badan (45
kg)
- Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
- napsu makan meningkat ( habis 1
porsi)
Nutritional status : energy (1007)
- Klien tampak segar
|
Nutrition Theraphy (1120)
-
Berikan
suplemen nutrisi
-
Berikan
makanan kesukaan pasien dengan pertimbangan ahli gizi
-
Berikan
makanan dengan porsi sedikit tapi sering
-
Berikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi untuk tubuh
|
-
Suplemen
nutrisi membantu pasien mendapatkan zat nutrien sesuai dengan kebutuhan tubuh
-
Menambah
nafsu makan pasien dengan tetap memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh.
-
Untuk
memberikan asupan makanan pasien sesering mungkin.
-
Untuk
mengetahui pentingnya kebutuhan nutrisi bagi pasien
|
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. M Hari.Tanggal : 25 April 2014
Jam : 10.00 WIB
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
DS :
DO
:
DIAGNOSA
1. Kelebihan
volume cairan berhubungan dengan pembentukan asites
2. Nyeri
berhubungan dengan pembengkakan hepar dan limpa
3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
TINDAKAN
1.1
Awasi tekanan darah setiap 3 jam sekali.
1.2
Batasi natrium dan air: diet TKRP RG dan minum ± 700
cc/24 jam.
1.3
Kolaborasi therapi diuretik.
2.1
Melakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.
2.2
Mengajarkan
teknik nonfarmakologi (relaksasi dengan napas dalam)
2.3
Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian obat analgetik
3.1
Memberikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi bagi tubuh
3.2
Memberikan
makanan kesukaan pasien dengan pertimbangan ahli gizi
3.3
Memberikan
makanan dengan porsi sedikit tapi sering
3.4
Memberikan
suplemen nutrisi
RTL :
1.1 awasi
tekanan darahs etiap 3 jam
1.2 kolaborasi
pemberian terapi diuretic
2.1
ulangi pengkajian nyeri secara komprehensif
2.2
kolborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
3.1
berikan suplemen nutrisi yang bisa menambah napsu
makan pasien
|
S :
1. Klien
mengatakan perutnya masih terasa kembung
2. Klien mengatakan masih terasa
nyeri ketika perut kanan ditekan, skala nyeri 3 dan sudah dapat melakukan
teknik dapas dalam secara mandiri
3. Klien
mengatakan napsu makan mulai meningkat dan bisa menghabiskan ¾ porsi
O :
1. Asites
(+)
2. Klien
masih tampak menyeringai, klien sudah dapat melakukan teknik napas dalam
secara mandiri
3. BB
44 kg, TB 155 cm, IMT 18,3, klien makan habis ¾ porsi
A :
1. kelebihan
volume caian (+)
2. nyeri
(+)
3. ketidakseimbangan
nutrisi kurang dati kebutuhan tubuh (+)
P :
1. Anjurkan
klien untuk membatasi minum 700 cc/hari
2. Anjurkan pasien melakukan teknik
napas dalam
3. Anjurkan
pasien makan sedikit tapi sering, anjurkan paien untuk
TTD PERAWAT
|
BAB IV
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Saluran pencernaan
adalah bagian tubuh yang sering mendapat keluhan saat mengonsumsi
makanan.Saluran cerna ini berfungsi untuk menyerap nutrisi dalam makanan dan
mengeluarkan bagian makanan yang tak diserap dari tubuh. Saat saluran
cerna tidak bekerja dengan optimal, maka akan terjadi gangguan pada system
pencernaan.
Sirosis hepatis adalah
penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorik arsitek yang normal oleh
lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi itu dapat berukuran kecil
(mikronocular ) dan besar (makronocular) sirosis dapat mengganggu
sirkulasi darah intra hepatic, dan pada kasus yang sangat lanjut, menyebabkan
kegagalan fungsi hati yang secara bertahap ( price dan Wilson 2002 )
3.2 SARAN
1.
Dengan mengetahui
gejala-gejala awal sirosis hepatis kita dapat mengantisipasi dari awal jka
terjadi tanda-tanda gangguan system pencernaan pada pasien ataupun
orang terdekat kita.
2.
Dengan mengetahui
penyebab-penyebab sirosis hepatis maka kita dapat mencegah lebih awal sebelum
terjadinya penyakit yang lebih parah.
DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer,
Suzanne C dan Brenda G. Bare. (2001). Keperawatan medikal bedah 2. (Ed 8).
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC).
Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice
C. Geisser. (1999). Rencana asuhan
keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC).
Tjokronegoro
dan Hendra Utama. (1996). Ilmu penyakit dalam jilid 1. Jakarta: FKUI.
Price,
Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. (1994). Patofisiologi, konsep klinis
proses-proses penyakit. Jakarta: Penerbit EGC.
Soeparman.
1987. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta : FKUI.
Http://lolapitriyani.wordpress.com/2014/03/15/makalah-cirrohiss-hepatis-atau-sirosis-hati/
No comments:
Post a Comment