RONDE KEPERAWATAN

RONDE KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

 

Disusun oleh :

1.     Pindinus Saputra

2.     Renanda Tri Amanda

3.     Rizal Qolbi Fatkhullah

4.     Sea Paradise

5.     Siti Awaliyah Ulfa

6.     Siti Umayah

7.     Syufah Mutoharoh

8.     Wiwi Safitri

9.     Yuana Meliawati

10.           Yusni Maryati

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI

Jl. Cut Nyak Dien Kalisapu slawi Kab. Tegal

TAHUN 2013 / 2014

RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN DIABETES MELLITUS

RUMAH SAKIT HARAPAN BANGSA

Topik               : Asuhan Keperawatan

Sasaran            : Klien Tn. M

Waktu                         : 30 menit

Hari                 : Senin, 01 Desember 2014

1.    Tujuan

a.       Tujuan umum

Menyelesaikan masalah – masalah klien yang belum teratasi

b.      Tujuan khusus

1.      Menjustifikasikan masalah yang belum teratasi

2.      Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer lainnya

2.    Sasaran     

Nama          : Tn. M

Umur          : 48 tahun

Pekerjaan    : PNS

3.    Materi

a.       Konsep dasar diabetes mellitus (terlampir)

b.      Teori Asuhan Keperawatan diabetes melitus (terlampir)

c.       Masalah – masalah yang muncul pada pasien diabetes melitus (terlampir)

d.      Intervensi keperawatan pada klien dengan Diabetes melitus (terlampir)

4.    Metode

Ronde keperawatan

5.    Media

a.       Materi yang disampaikan

b.      Sasaran diskusi

6.    Proses ronde

a.       Pra Ronde

1.      Perawat primer memilih pasien yang akan dironde

2.      Setelah pasien ditentukan, membuat paroposal untuk melanjutkan ronde

3.      Memberikan inform concent kepada pasien

4.      Melakukan pengkajian pasien

5.      Penyajian masalah klien

6.      Validasi masalah

b.      Tahap Ronde

1.      Diskusi

2.      Pemberian pendidikan kesehatan tentang nutrisi untuk pasien diabetes melitus

c.       Tahap pasca ronde

1.      Evaluasi pelaksanaan ronde

2.      Revisi dan perbaikan

7.    Evaluasi

a.    Bagaimana koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde keperawatan

b.    Bagaimana peran perawat primer, perawat assosiate saat ronde

c.    Bagaimana peran perawat primer, perawat assosiate dalam melaksanakan pengorganisasian lainnya.

8.    Pengorganisasian

a.    Perawat Primer              :

b.    Perawat Assosiate         :

c.    Perawat Konsuler          :

LAMPIRAN

A.      KONSEP DASAR DIABETES MELLITUS

1.    DEFINISI DIABETES MELLITUS

 Menurut WHO yang dimaksud dengan diabetes mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama – sama, mempunyai karakteristik hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol.

National Diabetes Data Group of The National Institutes of Health mengklasifikasikan diabetes mellitus sebagai berikut :

a.    Diabetes Melitus tipe I atau IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus) atau tipe juvenil

Yaitu ditandai dengan kerusakan insulin dan ketergantungan pada terapi insulin untuk mempertahankan hidup

b.    Diabetes Melitus tipe II atau NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes melitus)

Dikenal dengan maturity concept, dimana tidak terjadi defisiensi insulin secara absolut melainkan relatif oleh karena gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin..

c.    Gestational Diabetes Disebut juga DMG atau diabetes melitus gestational.

Yaitu intoleransi glukosa yang timbul selama kehamilan, dimana meningkatnya hormon – hormon pertumbuhan dan meningkatkan suplai asam amino dan glukosa pada janin yang mengurangi keefektifitasan insulin.

d.   Intoleransi glukosa Berhubungan dengan keadaan atau sindroma tertentu.

Yaitu hiperglikemi yang terjadi karena penyakit lain. Penyakit pankreas, obat – obatan, dan bahan kimia. Kelainan reseptor insulin dan sindrome genetik tertentu.

2.    ETIOLOGI DIABETES MELLITUS

a.       Faktor keturunan

b.      Fungsi sel pankreas dan sekresi insulin yang berkurang

c.       Kegemukan atau obesitas

d.      Perubahan karena usia lanjut berhubungan dengan resistensi insulin.

3.    MANIFESTASI KLINIS DIABETES MELLITUS

a.       Poliuri (banyak kencing)

b.      Polidipsi (banyak minum)

c.       Poliphagi (banyak makan)

d.      Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang

e.       Mata kabur

f.       Luka atau goresan akan lama sembuh

g.      Kaki kesemutan dan mati rasa

h.      Infeksi kulit

4.    PATOFISIOLOGI DIABETES MELLITUS

            Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Akibatnya, glukosa dan Natrium yang diserap ginjal menjadi berlebihan sehingga urine yang dihasilkan banyak dan membuat penderita menjadi cepat pipis (Poliuri).

         Proses filtrasi pada ginjal normal merupakan proses difusi yaitu filtrasi zat dari tekanan yang rendah ke tekanan yang tinggi. Pada penderita DM, glukosa dalam darah yang tinggi menyebabkan kepekatan glukosa dalam pembuluh darah sehingga proses filtrasi ginjal berubah menjadi osmosis (filtrasi zat dari tekanan tinggi ke tekanan rendah). Akibatnya, air yang ada di pembuluh darah terambil oleh ginjal sehingga pembuluh darah menjadi kekurangan air (dehidrasi intaseluller) yang menyebabkan penderita menjadi cepat haus (Polidipsi).

         Pada penderita diabetes melitus kandungan gula darah akan meningkat. Karena gula darah bersifat diuresis / menyerap air maka konsentrasi darah akan mengental dan terjadi gangguan transportasi darah ke pembuluh darah. Dengan terganggunya aliran darah maka pasokan nutrisi yang ke sel – sel tubuh juga akan terganggu dan hal ini menyebabkan kulit mengering, kerusakan sel darah putih dan kematian jaringan. Kulit yang kering dan jaringan yang mati menyebabkan penderita diabetes mudah terluka apabila terkena benda – benda tajam. Dan biasanya luka, tusukan, nyeri dan sensasi panas tidak dirasakan oleh penderita diabetes, karena hiperglikemia menjadikan gangguan pada sistem saraf tepi (perifer) yang menyebabkan penderita mengalami mati rasa. Kemudian sehubungan dengan terjadinya darah yang mengental maka akan terjadi kesulitan pembekuan darah dan penutupan luka. Keadaan itu diperparah dengan adanya bakteri saprofit . Pertumbuhan bakteri tersebut semakin merusak pembuluh darah.

         Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995)

Dan kerusakan berbagai organ tubuh dapat menimbulkan gangguan pada mata. Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa – sarbitol fruktasi) yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak.

5.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.         Pemeriksaan elektrolit : kalium, natrium  dan klorida

b.         Pemeriksaan hematologi : LED, hemoglobin, leukosit dan trombosit

c.         Pemeriksaan gula darah : Gula Darah Puasa ( GDP ), Gula Darah 2 jam Post Prandial (GD 2PP) dan Gula Darah Sewaktu ( GDS)

d.        Pemeriksaan leukosit : basofil, eusinofill, N. Segmen, N. Batang, limfosit, dan monosit

e.         Pemeriksaan HbA_1c

6.    PENATALAKSANAAN DIABETES MELLITUS

a.         Medis  : Obat Hipoglikemik oral dan Insulin

b.         Keperawatan : edukasi, pengaturan diet dan latihan jasmani

B.    TEORI ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS

1.      PENGKAJIAN

a.    Identitas pasien

b.    Keluhan utama

c.    Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada kulit yang disertai bisul/lalu tidak sembuh-sembuh, kesemutan/rasa berat, mata kabur, kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga mengeluh poliurea, polidipsi, anorexia, mual dan muntah, BB menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri perut, kramotot, gangguan tidur/istirahat, haus-haus, pusing-pusing/sakit kepala

d.   Riwayat kesehatan dahulu

e.    Riwayat kesehatan keluarga

f.     Riwayat lingkungan

g.    Pola fungsi kesehatan

Meliputi pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pola aktivitas dan latihan, pola nutrisi dan metabolic, pola eliminasi, pola istirahat dan tidur, pola kognitif , pola sensori visual, pola toleransi dan koping terhadap stress, persepsi diri/konsep diri, pola seksual dan reproduksi, pola nilai dan keyakinan

h.    Pemeriksaan fisik

Meliputi keadaan umum, kesadaran, tanda – tanda vital, antropometri, kulit, rambut, kuku, kepada, leher, toraks dan paru – paru, abdomen, genitalia, rectum dan anus serta ekstremitas.

i.      Pemeriksaan penunjang

Meliputi pemeriksaan elektrolit, LED, hemoglobin, leukosit, trombosit, gula darah, pemeriksaan urine dan pemeriksaan HbA_1c

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan

b.    Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral.

c.    Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.

d.   Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imonologis

e.    Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

f.     Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi.

3.      INTERVENSI

NO. DX	INTERVENSI
1	a.    Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, tugor kulit, dan membran mukosa b.    Pantau masukan daan pengeluaran, catat berat jenis urin c.    Pantau BB setiap hari d.   Pertahankan untuk memberikan cairan e.    Berikan terapi cairan selama dengan indikasi, seperti normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dextrosa. f.     Berikan belum atau elektrolit lain melalui IV atau melalui oral sesuai indikasi
2	a.    Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi b.    Auskultasi bising usus c.    Berikan makanan cairan yang mengandung zat makanan (nutrien) dan  elektrolit d.   Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, PH, dan HCO3 e.    Lakukan konsul dengan ahli diet
3	a.    Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan b.    Pertahankan tekhnik aseptik pada prosedur invasif c.    Berikan perawatan kulit dengan teratur d.   Bantu pasien untuk melakukan higiene oral e.    Lakukan pemeriksaan kultur dan sensitifas sesuai dengan indikasi f.     Berikan antibiotik yang sesuai
4	a.    Bersihkan luka klien setiap hari b.    Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan c.    Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali d.   Sediakan perawatan luka sayatan yang dibutuhkan e.    Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
5	a.    Diskusikan dengan klien kebutuhan atas aktivitas. b.    Berikan aktivitas altrrnatif dengan periode istirahat yang cukup. c.    Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah      melakukan aktivitas. d.   Diskusikan cara manghemat kalori selama berpindah tampat. e.    Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat di toleransi.
6	a.    Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian dan sesalalu ada buat pasien b.    Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan c.    Pilih berbagai  strategi belajar seperti teknik demonstrasi d.   Diskusikan topik-topik utama, seperti apakah kedar glukosa normal itu dan bagaimana hal tersebu dibandingkan dengan kadar gula darah pasien, tipe DM yang di alami pasien .

4.      IMPLEMENTASI

Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk mencapai tujuan rencana tindakan yang telah disusun.

5.      EVALUASI

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemingkinan terjadi pada tahap evaluasi proses dan evaluasi hasil.

C.    MASALAH YANG MUNCUL PADA PASIEN

1.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan

2.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imonologis

3.    Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera : fisik

D.  INTERVENSI YANG DILAKUKAN PADA PASIEN

No Dx	Tujuan Umum	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional	TTD
1	Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien dengan gangguan kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan ooutput yang berlebih dapat teratasi.	Fluid Balance (0601) -    TTV normal (TD 110/80 mmHg, N 80 x/menit, RR 16 x/menit, T 37,50C) -    Turgor kembali dalam 2 detik -    Membrane mukosa lembab -    Kadar elektrolit normal (Ka 3,9 mEq/l, Na 140 mEq/l, dan Cl 100 mEq/l) -    Haluan urin tepat 1000 cc/hari -    Balance cairan (+)	Fluid management (4120) -    Berikan cairan 2500 cc/hari. -    Berikan terapi cairan (infus) yang sesuai Hypovolemia management (4180) -    Pantau satus cairan termasuk pemasukan dan pengeluaran -    Kaji TTV -    Kaji tanda – tanda dehidrasi	-    Mempertahankan hidrasi/ sirkulasi volume tubuh. -    Untuk memenuhi dan mempertahankan kebutuhan cairan tubuh sehingga tidak terjadi dehidrasi. -    Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan terapi. -    Mengetahui keadaan umum klien -    Mengetahui apakah pasien mengalami dehidrasi atau tidak

2	Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien dengan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imunologis dapat teratasi.	Wound Healing: Secondary Intention (1103) -   Tidak ada luka Pain Level (2102) -   Tidak menunjukan ekspresi wajah menahan nyeri -   Nyeri berkurang (3) -   Luka (-), puss (-), dolor (-), rubor (-), tumor (-), kolor (-), fungsiolasea (-).	Wound Care (3660) -   Bersihkan luka klien setiap hari. Pain Management (1400) -   Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. -   Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.	-    Menjaga agar luka tidak terkontaminasi oleh kuman -    Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan. -    Untuk mengurangi nyeri.
3	Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien dengan nyeri akut berhubungan dengan cidera: fisik, nyeri dapat teratasi.	Pain Level (2102) -   Melaporkan nyeri berkurang (3) -   Tidak menunjukan ekspresi wajah menahan nyeri -   Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) -   TTV normal (TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, RR 16 x/menit, T 37,50C)	Pain Management (1400) -   Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi. -   Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. -   Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi (teknik napas dalam) -   Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik. -   Kaji TTV	-    Untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifa dari therapi yang diberikan. -    Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan. -    Meningkatkan peredaran darah dan mengalihkan nyeri -    Mengurangi rasa nyeri dan kekakuan sendi. -    Mengetahui keadaan umum klien